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    Persönliche Details der versicherten Person

    Geschlecht:* weiblichmännlich

    Vorname*:   Nachname*:

    Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)*:

    Nationalität*:

    Korrespondenzadresse im Heimatland

    Adresse*:

    PLZ*:    Wohnort*:

    Land*:

    Telefon*:    Mobile:

    Email-Adresse*:

    Bildungsinstitut im Heimatland (inkl. Adresse)*

    Ich bin:* StudentTraineeWissenschaftlicher MitarbeiterWissenschaftler/ForscherAu-pair

    Angabe der Fakultät:

    Korrespondenzadresse im Aufenthaltslande (sofern bekannt)

    Name Gastgeber:

    Adresse:

    PLZ:    Wohnort:

    Land:

    Telefon:

    Email-Adresse:

    Bildungsinstitut im Aufenthaltsland (inkl. Adresse)*

    Deckungszeitraum

    Abreise (tt.mm.jjjj)*:    Rückkehr (tt.mm.jjjj)*:

    Erhalten Sie zurzeit oder erhielten Sie in den letzten 6 Monaten eine medizinische Behandlung?*
    JaNein

    Falls ja, aus welchen Gründen?

    Bitte beachten: Vorbestandene Krankheiten sind nicht gedeckt.

    Meine Wahl:

    GSI Comprehensive Full-Cover (1.20 EUR /Tag), volle Rückerstattung der Behandlungskosten*

    und:

    Deckung in USA (+ 1.20 EUR /Tag)Deckung in Kanada (+ 0.20 EUR /Tag)

    Option Studien-Annullations-Deckung (45 EUR/Police)

    Ich bestätige hiermit, dass ich die Allgemeinen Versicherungsbestimmungen (General Insurance Conditions) gelesen und verstanden habe.*

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