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Persönliche Details der versicherten Person
Geschlecht:*  weiblich männlich

Vorname*:   Nachname*:

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)*:

Nationalität*:

Korrespondenzadresse im Heimatland
Adresse*:

PLZ*:    Wohnort*:

Land*:

Telefon*:    Mobile:

Email-Adresse*:

Bildungsinstitut im Heimatland (inkl. Adresse)*

Ich bin:*  Student Trainee Wissenschaftlicher Mitarbeiter Wissenschaftler/Forscher Au-pair
Angabe der Fakultät:

Korrespondenzadresse im Aufenthaltslande (sofern bekannt)
Name Gastgeber:

Adresse:

PLZ:    Wohnort:

Land:

Telefon:

Email-Adresse:

Bildungsinstitut im Aufenthaltsland (inkl. Adresse)*

Deckungszeitraum
Abreise (tt.mm.jjjj)*:    Rückkehr (tt.mm.jjjj)*:

Erhalten Sie zurzeit oder erhielten Sie in den letzten 6 Monaten eine medizinische Behandlung?*
 Ja Nein

Falls ja, aus welchen Gründen?

Bitte beachten: Vorbestandene Krankheiten sind nicht gedeckt.

Meine Wahl:

 GSI Comprehensive Full-Cover (1.20 EUR /Tag), volle Rückerstattung der Behandlungskosten*
und:
 Deckung in USA (+ 1.20 EUR /Tag) Deckung in Kanada (+ 0.20 EUR /Tag)
 Option Studien-Annullations-Deckung (45 EUR/Police)

 Ich bestätige hiermit, dass ich die Allgemeinen Versicherungsbestimmungen (General Insurance Conditions) gelesen und verstanden habe.*

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