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Adresse)* Ich bin:* StudentTraineeWissenschaftlicher MitarbeiterWissenschaftler/ForscherAu-pair Angabe der Fakultät: Korrespondenzadresse im Aufenthaltslande (sofern bekannt) Name Gastgeber: Adresse: PLZ: Wohnort: Land: bitte wählenSchweizDeutschlandAfghanistanÄgyptenÅlandAlbanienAlgerienAmerikanische JungferninselnAmerikanisch-SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaÄquatorialguineaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanÄthiopienAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBassas da IndiaBelarusBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotsuanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiChileChinaClippertonCookinselnCosta RicaCôte d´IvoireDänemarkDeutschlandDominicaDominikanische RepublikDschibutiEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEuropaFalklandinselnFäröerFidschiFinnlandFrankreichFrankreich (metropolitanes)Französische Süd- und AntarktisgebieteFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienGabunGambiaGazastreifenGeorgienGhanaGibraltarGlorieusesGrenadaGriechenlandGrönlandGroßbritannienGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHondurasHongkongIndienIndonesienInsel ManIrakIranIrlandIslandIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienJuan de NovaKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKleinere Amerikanische ÜberseeinselnKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongoKongo, Demokratische RepublikKorea, Demokratische VolksrepublikKorea, RepublikKroatienKubaKuwaitLaosLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMazedonienMexikoMikronesienMoldauMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNiederländische AntillenNigerNigeriaNiueNördliche MarianenNorfolkinselNorwegenOmanÖsterreichPakistanPalauPanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRéunionRuandaRumänienRussische FöderationSaint-MartinSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSão Tomé und PríncipeSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSerbien und MontenegroSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. BarthélemySt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Pierre und MiquelonSt. Vincent und die GrenadinenSüdafrikaSudanSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanSurinameSwasilandSyrienTadschikistanTaiwanTansaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTromelinTschadTschechische RepublikTunesienTürkeiTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVereinigte StaatenVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWestjordanlandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypern Telefon: Email-Adresse: Bildungsinstitut im Aufenthaltsland (inkl. Adresse)* Deckungszeitraum Abreise (tt.mm.jjjj)*: Rückkehr (tt.mm.jjjj)*: Erhalten Sie zurzeit oder erhielten Sie in den letzten 6 Monaten eine medizinische Behandlung?* JaNein Falls ja, aus welchen Gründen? Bitte beachten: Vorbestandene Krankheiten sind nicht gedeckt. Meine Wahl: GSI Comprehensive Top-Up (0.69 EUR /Tag), Ergänzungsdeckung und: Deckung in USA (+ 1.20 EUR /Tag)Deckung in Kanada (+ 0.20 EUR /Tag) Option Studien-Annullations-Deckung (45 EUR/Police) Ich bestätige hiermit, dass ich die Allgemeinen Versicherungsbestimmungen (General Insurance Conditions) gelesen und verstanden habe. Kommentar [recaptcha]